Heilige huisjes in de zorg, deel 3: De onbesproken kant van shared decision making

Heilige huisjes in de zorg, deel 3: De onbesproken kant van shared decision making

Tegen de theorie valt weinig in te brengen: shared decision making is een verrijking in de spreekkamer, zo klinkt het. Maar in de weerbarstige praktijk kent het nogal wat haken en ogen. Een compleet, evenwichtig beeld van gelijkwaardige opties op de juiste manier aan de patiënt overbrengen, wat shared decision making in essentie is, vraagt nogal wat van de behandelaar. Want meer dan geneeskundige expertise, vraagt shared decision making om vaardigheden die wat verder verwijderd van de medische kennis liggen.

TIP: Meld u aan voor de Rabobank Zaanstreek Zorg Alert en krijg van ons een e-mail wanneer er een voor u relevant blog gepost wordt.

Laat ik u eerst meenemen in de theorie. Bij shared decision making, oftewel gezamenlijke besluitvorming, nemen behandelaar en patiënt samen, op basis van weloverwogen keuzes, een besluit over de behandeling.’ Hoe goed dat ook moge klinken, de realiteit heeft een wanklank. Stiggelbout en Scheibler zeggen hierover dat “uit praktijkevaluaties blijkt dat artsen tevreden zijn over de eigen prestaties met betrekking tot shared decision making, terwijl in de perceptie van de patiënt deze onvoldoende bij het besluitvormingsproces wordt betrokken.” [1]Zonder nu direct de aanval op u als medicus te openen, nodigt die discrepantie in de perceptie uit voor een verkenning. Want hoe kan het dat gedacht wordt het goed te doen, terwijl patiënten dat soms anders kunnen ervaren?

Gamma knife

Laat ik de theorie afzetten tegen een persoonlijke ervaring. In de spreekkamer hoorden mijn vrouw en ik het aanvalsplan om de meningeoom, de goedaardige tumor in haar hoofd, aan te pakken. Het pakket van mogelijkheden bood de ingrijpende optie om de schedel te openen en zo het gezwel te verwijderen of niet in te grijpen. Wij vonden de keuze eenvoudig; het mocht dan misschien goedaardig zijn, die kanker moest eruit. Mijn vrouw onderging de operatie, herstelde en is nu, afgezien van een controle op z’n tijd, weer ‘patiënt-af’. De maar in dit verhaal zit in ‘m in de toevallige ontdekking die ik na de operatie deed. Ik hoorde van het ‘gamma knife’. In Tilburg bleek men een manier van opereren te hebben, waarbij de schedel niet open hoeft. Het verschil in ingrijpen en mildere revalidatie mag duidelijk zijn. Bij mij stak het direct. Waarom is deze mogelijkheid ons toen niet verteld? Naar de reden mogen we gissen. Vond men het niet nodig om door te verwijzen naar een ander centrum? Kende men de methode niet? Hoe het ook zij, shared decision making in optima forma was het niet.

Combinatie van factoren

Door een combinatie van factoren kan shared decision making soms niet goed uit de verf komen. Het is tenslotte een samenspel van communicatie, inlevingsvermogen, vertrouwen, de gezondheidsvaardigheden van de patiënt en evidence based medicine; het bewust, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het beste bewijs dat voorhanden is om beslissingen te maken op individueel patiëntniveau. De crux zit ‘m vooral in dat laatste: evidence based medicine. Want daardoor zijn de verwachtingen bij zowel arts als patiënt hooggespannen. Van de specialist vraagt het om een objectieve, volledige, maar vooral uitgebalanceerde uiteenzetting van opties gebaseerd op empirisch bewijs, klinische expertise en de voor de patiënt belangrijke waarden. Maar daarmee zijn we er nog niet. Ook de patiënt heeft namelijk een belangrijke rol om shared decision making te laten slagen. Een actieve inbreng is noodzakelijk om de specialist voldoende mee te nemen in de voorkeuren en belangrijk geachte waarden. En, last but not least: de patiënt moet ook een bepaalde mate van gezondheidsvaardigheden bezitten, alsmede het vermogen om verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid.

 Damage control

Aan de verbetering van die gezondheidsvaardigheden wordt overigens druk gewerkt door de ziekenhuizen, zeg ik met een licht sarcastische ondertoon. Het eigen dossier is steeds vaker volledig inzichtelijk voor patiënten. Maar de impact van een met jargon doorspekt document zonder toelichting aan de patiënt geven, is naar mijn idee niet goed genoeg doorzien. Zo vertelde een arts me dat hij in de spreekkamer tegenwoordig eerst aan damage control moet doen, alvorens tot het echte gesprek te komen. De diagnose wordt tenslotte voorafgaand aan de afspraak via het dossier ingezien en dat maakt de knagende onduidelijkheid vaak alleen maar groter. Zo moet de specialist dus eerst nagaan wat de patiënt precies denkt te weten en welke terminale diagnoses Google aan de verontrustende zoektermen heeft gekoppeld. Dat eerst uit de wereld helpen, kost te veel kostbare tijd.

Onontgonnen vaardigheden

Nu patient empowerment niet meer is weg te denken, is het zaak werk te maken van een optimale uitvoering van shared decision making. De eerste stap begint bij bewustzijn. Of beter gezegd: met het bewustzijn van de eigen onbekwaamheid. De durf om de eigen blinde vlek te ontdekken. Zit ‘ie in de stijl van communiceren? Ligt het aan het nadrukkelijk vasthouden aan feiten? Komt het door verkeerd geïnterpreteerde signalen? De eerste stap is kortom erkennen dat er een blinde vlek is. Want door die erkenning, kun je het gaan herkennen als je in je eigen valkuil dreigt te trappen. Dat is het mooie ervan: herkennen geeft je de mogelijkheid om dat onontgonnen terrein van vaardigheden te ontdekken. Om te groeien, te leren en nóg beter te worden. En zo de patiënt het vertrouwen te geven dat shared decision making werkelijk waarde toevoegt aan de geboden zorg. Wat mij betreft wordt het ontwikkelen van de benodigde vaardigheden voor shared decision making op een volwaardige manier opgenomen in de opleiding. Meer training is cruciaal om het echt goed tot z’n recht te laten komen. Een patiënt qua niveau, wensen en waarden goed in te kunnen schatten, is namelijk van onschatbare waarde.

 ------------------------------------------------------------------------------------------------

[1] Schreibler, F., Legare, F., Muller, H., & Kasper, J. (2012). No EBM without SDM: Give us a measure to capture patient involvement and we will move the health system. Zeitschrift fur evidenz, Fortbildung und Qualitat im gesundheitswesen, 106:p 235-237.

Stiggelbout, A., van der Weijden, T., de Wit, M., Frosch, D., Legare, F., Montori, V., et al. (2012). Shared decision making: really putting patient at the centre of healtcare. British Medical Journal, 344:e256: doi; 10.1136/bmj.e256.